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阴道镜联合HPV-DAN检测在ASCUS患者分流中的价值分析

    宫颈具有特殊的解剖位置,在性生活,手术操作及分娩等过程中易发生感染和损伤,宫颈病变是女性常见的疾患之一,其最严重的结局是宫颈癌,早期筛查,早期诊断及防治很有必要。近20年来,液基薄层细胞学检查(Thin-prep cytology test,TCT),阴道镜检查、镜下多点活检及杂交捕获(hybird capture II,HCII)检测HPV病毒等技术使宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasm ,CIN)的诊断水平有了很大提高。在TCT报告中,性质不明确的不典型鳞状上皮细胞(atypical squamous cell of undertermined signification ,AS-CUS)较为常见,由于它具有多种转归可能,怎样对其进行合理分流,降低漏诊率的同时避免过度检查与不必要的破坏性治疗非常重要。本研究对116例ASCUS患者进行阴道镜检查联合HPV检测,对结果回顾性分析如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象 2011年1月至2012年7月在我院进行TCT检查患者共5643例,AS-CUS患者123例,其中116例自愿接受了HPV检测及阴道镜检查并行阴道镜下宫颈活检,获得组织病理学结果。患者年龄20~68岁,中位年龄36岁。
1.2方法 宫颈脱落细胞学检查采用新柏氏液基薄层细胞学,以2001年TBS(The Bethesda System)报告系统进行诊断。高危型HPV检测采用第二代杂交捕获法(HCII,郑州金域),结果≥1.0为阳性。阴道镜检查由阴道镜专科医师完成,采用2002年国际宫颈和阴道镜会议(IFCPC)分类和标准,异常图像包括醋酸白上皮,点状血管,异性血管, 镶嵌,碘试验阴性等,根据Reid评分标准进行阴道镜评分,诊断术语为炎症,湿疣,低度CIN(CINI/HPV),高度CIN(CINII/III),可疑癌/癌等。如诊断为CIN和(或)宫颈癌为阴道镜检查阳性,于可疑部位行阴道镜下宫颈活检。如诊断为阴性,则按顺序于宫颈正常转化区2、4、8、10点处分别取活检,并行宫颈管诊刮术。
2 结果
2.1 宫颈阴道镜下组织活检病理结果  从统计结果可知,116例ASCUS患者中,活检病理示慢性炎症62例,占53.4%,CINI32例,占27.6%,CINII13 例,占11.2%,CINIII7例,占3.2%,原位癌1例,占0.9%,早期浸润癌1例,占0.9%.
2.2 阴道镜评分结果与病理结果比较  采用阴道镜Reid评分法(RCI),以颜色、边界、血管和碘试验4个特征作为评分标准。0~1分为正常(阴道镜检查结果阴性),2~3分为低度CIN,3分或以上为高度CIN。116例患者中,Reid评分3分或以上患者共 32例,其中94例慢性炎症及CINI患者Reid评分3分或以上13例,占13.5%(13/94),22例CINII及以上级别患者Reid评分3分或以上19例,占86.4%(19/22),两者比较有统计学差异(P<0.05)。见表1。
表1  阴道镜评分结果与病理学检查结果比较 (n)
阴道镜 病理学检查结果
评分 炎症  CINI CINII CINIII 原位癌  浸润癌
0 29 1 0 0 0 0
1~2 33 18 3 0 0 0
3~5 0 13 2 1 0 0
6~8 0 0 8 6 1 1
合计 62 32 13 7 1 1
2.3 高危型HPV检测结果与病理结果比较    116例ASCUS患者中查高危型HPV阳性者80例,其中高度CIN及以上级别患者HPV阳性 95.5 %(21/22),低度CIN及以下级别者HPV阳性率62.8 %(59/94),两者比较有统计学差异(P<0.05)。
表2  高危型HPV检测结果与病理结果比较 (n)
HPV 病理学结果
检测 炎症 CINI  CINII CINIII 原位癌 浸润癌
阳性 34 25 12 7 1 1
阴性 28 7 1 0 0 0
合计 62 32 13 7 1 1
3 讨论
3.1 ASCUS的临床意义及转归  宫颈鳞状上皮细胞是宫颈细胞TBS
诊断系统中比较模糊的类别,指介于正常细胞与异常细胞之间的一组细胞,表现为细胞体积轻度增大,核浆比例增加,染色质含量增加,染色稍深,可能出现双核细胞,细胞核膜圆滑而规则。包括角化不良细胞、不典型化生细胞、不典型修复细胞及与萎缩有关的不典型鳞状上皮细胞。但也可能是不同级别的鳞状上皮内病变,甚至是宫颈癌。钱德英等研究,385例宫颈不典型鳞状上皮细胞病人作阴道镜定位活检,慢性宫颈炎274例,其中35例伴有鳞状上皮化生或增生,92例HPV感染或宫颈上皮内瘤变,1例宫颈癌。本组116例病人,62例慢性炎症,54例HPV感染或宫颈上皮内瘤变,1例原位癌,1例浸润癌,与报道类似。ASCUS患者中5%~17%的病理证实为CINII~CINIII。因此,不典型鳞状上皮细胞有可能是属于反应性改变,也可能隐藏着宫颈上皮内瘤变,是最难决定对策的宫颈细胞学结果。另外,细胞学检查与最后病理学结果的差异,也提示脱落细胞只是反映细胞当时的状态,病理学更能准确表现整个上皮的组织形态结构,为诊断的金标准。对ASCUS病人的管理是一个复杂的问题,关键在于选择合理的方案进行分流,既要避免过度诊断和干预,又要避免漏诊严重病变。
3.2 高危型HPV检测是分流ASCUS的重要方法  高危型HPV持续感染
与宫颈癌关系密切,研究发现99%宫颈癌存在HPV感染。与传统细胞学筛查相比,HPV检测具有敏感性高,重复性高,简便但特异性较差等特点。本研究中,HPV阳性的ASCUS患者80例,占68.9%(80/116),其中宫颈活检为CINII~III及宫颈癌占26.3%(21/80),明显高于HPV阴性患者。也就是说,高度CIN的ASCUS患者的HPV感染率比低度CIN患者明显增加,故TCT联合高危型HPV检测对于ASCUS患者的诊断,尤其是预后判断更有预测价值,是一个重要的分流方法。
3.3 阴道镜检查在ASCUS分流中的价值  阴道镜检查对宫颈筛查结
果阳性患者进行临床确诊流程的专项检查。阴道镜主要观察宫颈病灶的表面构型、边界形态、颜色、血管和碘反应几个征象,进行Reid评分,并配合在宫颈移行带上明显异常部位取活检,能早期发现宫颈病变。阴道镜检查敏感性高,特异性偏低,容易过度诊断宫颈低度病变,但对于宫颈高度病变,敏感性会增加。据文献报道,阴道镜诊断ASCUS中CIN及宫颈癌的敏感性为83.7%,特异性为77.6%,是分流ASCUS的有效方法[8]。本研究中CINII病例阴道镜Reid评分3分以上10 例,占76.9%(10/13),CINIII及以上病例阴道镜评分3分以上9例,达100%(9/9),也证实了这一点。因此,在对宫颈不典型鳞状细胞的分流管理中,阴道镜检查可取得病理学结果,是诊断的金标准,可防止漏诊高级别宫颈病变甚至宫颈癌。
综上所述,ASCUS存在高度病变甚至宫颈癌的可能性, 如果仅通过反复细胞学检查随访可能存在较高的失访率,且细胞学存在一定假阴性率。我们的经验是对ASCUS患者尽快行高危型HPV检测及阴道镜检查,以尽早明确诊断,早期发现宫颈病变并进行治疗,阻止其进一步发展,具有积极意义,值得推广应用。

 

 

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